院内での感染拡大要因としては、以下の3点に分けて推定している。
１　全体に共通する要因
・密に過ごす空間（病棟休憩室、仮眠室、職員食堂、職員ロッカーなど）での医療従事者間での感染拡大の可能性
・原疾患やその治療に伴う症状もあり、COVID-19を疑うタイミングが遅れた可能性
２　病棟内の感染拡大の要因
・基本的な感染予防策（手指衛生など）が不十分になる場面があったこと
・認知症などで動き回る患者が存在したこと
・化学療法中など易感染性患者が存在したこと
３　病棟間の感染拡大の要因
・病棟の構造上の問題（隣接病棟と一体化した構造だった）
・患者の転棟による拡大
・病棟間を移動する医療従事者が媒介した可能性