個人・法人の別 個人

氏名又は名称 澤田地平

住所又は本店所在地 東京都江戸川区西葛西6-8-13-801
旧氏名又は名称

旧住所又は本店所在地

②【個人の場合】
生年月日 昭和28年01月13日

職業 会社役員

勤務先名称 スリーポイント株式会社

勤務先住所 東京都中央区湊1-9-9

③【法人の場合】
設立年月日

代表者氏名

代表者役職

事業内容

④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 澤田地平

電話番号 03-6424-4172

（２）【保有目的】